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转发市人力社保局市发展改革委(wei)
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转发市人力社保局市发展改革委

  • 分类(lei):医保知识
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  • 发布时间:2011-02-14 00:00
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【概要(yao)描述】为规范基本医疗保险管理,保障医保基金安全,维护群众医疗保险权益,根据国家和我市深化医药卫生体制改革的精神和要求,结合我市实际,现就加强和规范我市基本医疗保险管理工作提出如下意见

转发市人力社保局市发展改革委

【概要描述】为规范基本医疗保险管理,保障医保基金安全,维护群众医疗保险权益,根据国家和我市深化医药卫生体制改革的精神和要求,结合我市实际,现就加强和规范我市基本医疗保险管理工作提出如下意见

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  转发(fa)市人力社(she)保局市发(fa)展(zhan)改革(ge)委市财(cai)政局市卫生(sheng)局

  关(guan)于加(jia)强和(he)规(gui)范我市基本医疗保险管理工(gong)作意见的(de)通(tong)知

  各区(qu)、县(xian)人民(min)政府,各委、局,各直属单位:

  市(shi)人(ren)力社保(bao)(bao)局、市(shi)发展(zhan)改革委、市(shi)财政局、市(shi)卫生(sheng)局 《关(guan)于加(jia)强(qiang)和规范我市(shi)墓本(ben)医(yi)疗保(bao)(bao)险管理工作的(de)意(yi)见》 已(yi)经市(shi)人(ren)民政府同意(yi),现转发给你(ni)们,请照此执行。

  

  二〇一一年八月(yue)三日

  

  关于加强(qiang)和规范我市基本医(yi)疗保(bao)险管理工作的意见

  为规(gui)范基(ji)本医(yi)(yi)疗(liao)(liao)保险(xian)管理,保障医(yi)(yi)保基(ji)金安全(quan),维护群(qun)众(zhong)医(yi)(yi)疗(liao)(liao)保险(xian)权(quan)益,根据国家和(he)我(wo)市(shi)深化医(yi)(yi)药卫生体(ti)制改革的精神和(he)要求,结合我(wo)市(shi)实(shi)际,现就加强(qiang)和(he)规(gui)范我(wo)市(shi)基(ji)本医(yi)(yi)疗(liao)(liao)保险(xian)管理工作提出如(ru)下(xia)意见:

  一、实行医(yi)药费用(yong)和(he)医(yi)保基金支(zhi)付双控管理(li)

  市(shi)医(yi)药(yao)卫生(sheng)体制改革(ge)工(gong)作相关(guan)部门要在(zai)各自职(zhi)责(ze)(ze)范围内制定(ding)控制医(yi)药(yao)费(fei)用(yong)(yong)过(guo)快增长(zhang)的(de)调控办法(fa),合理确定(ding)医(yi)药(yao)费(fei)用(yong)(yong)增长(zhang)指标,逐步(bu)建立医(yi)药(yao)费(fei)用(yong)(yong)增长(zhang)调控机制,使(shi)医(yi)药(yao)费(fei)用(yong)(yong)增长(zhang)幅(fu)度与医(yi)保(bao)基(ji)(ji)金(jin)和群众收(shou)入增长(zhang)幅(fu)度相适应。在(zai)市(shi)人民政(zheng)府(fu)(fu)批准(zhun)的(de)医(yi)保(bao)基(ji)(ji)金(jin)预算基(ji)(ji)础上,遵(zun)循"以收(shou)定(ding)支、收(shou)支平衡(heng)、略有(you)结余"的(de)原(yuan)则,在(zai)市(shi)人力社保(bao)部门和区县人民政(zheng)府(fu)(fu)、医(yi)院(yuan)(yuan)主(zhu)管(guan)部门之(zhi)间(jian)建立协商机制,按照医(yi)院(yuan)(yuan)类别(包(bao)括市(shi)属、区县属、院(yuan)(yuan)校属、部队属等)分配医(yi)保(bao)基(ji)(ji)金(jin)使(shi)用(yong)(yong)额度,由市(shi)人民政(zheng)府(fu)(fu)分别与其(qi)签定(ding)控制医(yi)保(bao)费(fei)用(yong)(yong)支出责(ze)(ze)任(ren)书(shu),实(shi)行(xing)总额预算、分级(ji)管(guan)理、责(ze)(ze)任(ren)分担、定(ding)期(qi)考(kao)核。

  二、加强(qiang)对医疗保(bao)险定(ding)点服务(wu)机构(gou)的监督管理

  医(yi)疗保(bao)(bao)(bao)险定(ding)(ding)(ding)点(dian)医(yi)疗机构(gou)(gou)和零售药(yao)(yao)店应严格执(zhi)行与医(yi)保(bao)(bao)(bao)经(jing)办机构(gou)(gou)签定(ding)(ding)(ding)的(de)服务协议,医(yi)保(bao)(bao)(bao)经(jing)办机构(gou)(gou)要(yao)加大对(dui)服务协议确定(ding)(ding)(ding)的(de)住院次均费用(yong)、门(men)诊日均费用(yong)、贵重(zhong)药(yao)(yao)品比(bi)重(zhong)、床日费用(yong)、个人(ren)负担率等(deng)内(nei)容的(de)考(kao)核(he)权重(zhong),对(dui)各(ge)定(ding)(ding)(ding)点(dian)医(yi)疗机构(gou)(gou)实行分级考(kao)评(ping),按照(zhao)考(kao)核(he)档次进(jin)行分类管(guan)理。实施定(ding)(ding)(ding)点(dian)服务机构(gou)(gou)信(xin)息(xi)系统与医(yi)保(bao)(bao)(bao)信(xin)息(xi)系统的(de)全面对(dui)接,定(ding)(ding)(ding)点(dian)服务机构(gou)(gou)应当(dang)实时(shi)上传参保(bao)(bao)(bao)人(ren)员就医(yi)购药(yao)(yao)信(xin)息(xi),确保(bao)(bao)(bao)信(xin)息(xi)的(de)及时(shi)有(you)效(xiao)。市(shi)人(ren)力社(she)保(bao)(bao)(bao)部(bu)门(men)定(ding)(ding)(ding)期公布各(ge)定(ding)(ding)(ding)点(dian)医(yi)疗机构(gou)(gou)和零售药(yao)(yao)店的(de)相关病(bing)种、医(yi)用(yong)耗材、药(yao)(yao)品等(deng)费用(yong)情况。

  三、加强对医保服务医师(shi)(shi)(药师(shi)(shi))的监督管理

  实(shi)施医(yi)保(bao)服(fu)务医(yi)师(药(yao)师)名(ming)录管(guan)理(li)(li)。建立医(yi)保(bao)服(fu)务医(yi)师(药(yao)师)动态(tai)管(guan)理(li)(li)数据库和监控指标(biao),实(shi)施网络监控。人力社保(bao)部门将无(wu)责任(ren)意识(shi),开大处(chu)方、贵重药(yao)品,造成基金损失的医(yi)保(bao)服(fu)务医(yi)师(药(yao)师)纳(na)入医(yi)保(bao)"黑名(ming)单",实(shi)行约谈诫勉,对(dui)科室主任(ren)和医(yi)院领导(dao)予以警告(gao)。同(tong)时要(yao)将认定的医(yi)师(药(yao)师)违规行为和管(guan)理(li)(li)者(zhe)责任(ren)纳(na)入职称评聘考核体(ti)系。

  四、加强对(dui)糖尿(niao)病患(huan)者就医诊疗的监督管理

  在(zai)保(bao)证参保(bao)糖(tang)(tang)(tang)(tang)尿(niao)(niao)病(bing)患(huan)者正常医(yi)(yi)(yi)疗需(xu)求(qiu)的基(ji)础上,实(shi)(shi)行(xing)(xing)门(men)诊(zhen)(zhen)特殊病(bing)就医(yi)(yi)(yi)限(xian)额刷(shua)卡(ka)结算管理(li)。对年(nian)度内药(yao)品费(fei)(fei)用(yong)(yong)超过(guo)1万(wan)元的部分(fen),先(xian)由本(ben)人(ren)垫付,年(nian)终再(zai)到医(yi)(yi)(yi)保(bao)经办机(ji)构审核报销(xiao)(xiao)。患(huan)有并发症、病(bing)情(qing)严重转入住院(yuan)治疗以及(ji)因其(qi)他(ta)疾(ji)病(bing)实(shi)(shi)行(xing)(xing)普通门(men)诊(zhen)(zhen)就医(yi)(yi)(yi)的,仍(reng)实(shi)(shi)行(xing)(xing)联网刷(shua)卡(ka)报销(xiao)(xiao)。加强糖(tang)(tang)(tang)(tang)尿(niao)(niao)病(bing)登记(ji)准入管理(li),糖(tang)(tang)(tang)(tang)尿(niao)(niao)病(bing)门(men)诊(zhen)(zhen)特殊病(bing)登记(ji)实(shi)(shi)行(xing)(xing)指定(ding)(ding)专门(men)医(yi)(yi)(yi)院(yuan)和(he)医(yi)(yi)(yi)师认定(ding)(ding)登记(ji)、复查制度。实(shi)(shi)行(xing)(xing)参保(bao)糖(tang)(tang)(tang)(tang)尿(niao)(niao)病(bing)患(huan)者定(ding)(ding)点就医(yi)(yi)(yi)制度,参保(bao)糖(tang)(tang)(tang)(tang)尿(niao)(niao)病(bing)患(huan)者可(ke)按照就近、方便(bian)的原则在(zai)本(ben)市定(ding)(ding)点三、二、一级医(yi)(yi)(yi)院(yuan)或零售药(yao)店(dian)(dian)中各(ge)选 1 家作为个人(ren)定(ding)(ding)点就诊(zhen)(zhen)和(he)购药(yao)服务(wu)机(ji)构,缓解医(yi)(yi)(yi)院(yuan)集中就诊(zhen)(zhen)和(he)患(huan)者排队就医(yi)(yi)(yi)压力(li).实(shi)(shi)行(xing)(xing)糖(tang)(tang)(tang)(tang)尿(niao)(niao)病(bing)医(yi)(yi)(yi)疗费(fei)(fei)用(yong)(yong)网上审核,医(yi)(yi)(yi)师为参保(bao)糖(tang)(tang)(tang)(tang)尿(niao)(niao)病(bing)患(huan)者开(kai)具处方过(guo)程(cheng)中,由信息系统向医(yi)(yi)(yi)师提(ti)供该患(huan)者在(zai)一定(ding)(ding)时(shi)间(jian)内各(ge)类药(yao)物使用(yong)(yong)情(qing)况(kuang)(包括就诊(zhen)(zhen)医(yi)(yi)(yi)疗机(ji)构、定(ding)(ding)点零售药(yao)店(dian)(dian)、就诊(zhen)(zhen)时(shi)间(jian)、用(yong)(yong)药(yao)量、用(yong)(yong)法等信息),确(que)保(bao)合(he)理(li)用(yong)(yong)药(yao)。医(yi)(yi)(yi)保(bao)经办机(ji)构应当完善报销(xiao)(xiao)流程(cheng),规范医(yi)(yi)(yi)疗费(fei)(fei)用(yong)(yong)审核,方便(bian)垫付费(fei)(fei)用(yong)(yong)的报销(xiao)(xiao)。

  其他门诊特(te)殊病种的(de)管理服务参照(zhao)上述办法(fa)逐步实(shi)施。

  五、探(tan)索实行参保人员(yuan)实名(ming)就医(yi)制(zhi)度

  参保(bao)(bao)人(ren)员应(ying)当持(chi)本人(ren)的社(she)会保(bao)(bao)障卡(ka)就医购药(yao),定(ding)(ding)点(dian)服(fu)务(wu)机(ji)构(gou)应(ying)当查验(yan)其身份。参保(bao)(bao)人(ren)员因(yin)特(te)殊(shu)情况不能到定(ding)(ding)点(dian)医疗机(ji)构(gou)或者定(ding)(ding)点(dian)零售药(yao)店购药(yao)的,可委托他(ta)人(ren)持(chi)本人(ren)社(she)会保(bao)(bao)障卡(ka)代为购买。被委托人(ren)应(ying)同时(shi)出(chu)具本人(ren)社(she)会保(bao)(bao)障卡(ka)。如有违规(gui),两卡(ka)同时(shi)中止结算(suan)功能,并承担相应(ying)责任。

  六、调整公务(wu)员门诊医疗(liao)费(fei)报销(xiao)方式(shi)

  在职公务员实行(xing)限额刷(shua)卡办(ban)法。年(nian)度(du)内(nei)门诊(zhen)医(yi)疗(liao)费用超过 5500 元(yuan)的部(bu)分,先由(you)本(ben)人垫付(fu),年(nian)底由(you)单位归集医(yi)药费单据,按照(zhao)规定程序统一到医(yi)保经办(ban)机构审核报销。

  七、加强(qiang)网络实(shi)时监控

  建(jian)立医(yi)疗(liao)保(bao)险(xian)执法(fa)机(ji)构,建(jian)设全(quan)(quan)(quan)市统一(yi)的(de)(de)(de)医(yi)保(bao)网络(luo)监(jian)(jian)(jian)管平台,对(dui)参保(bao)人员、医(yi)疗(liao)机(ji)构、药(yao)(yao)店、医(yi)师(药(yao)(yao)师)的(de)(de)(de)就医(yi)诊(zhen)疗(liao)行(xing)为实时监(jian)(jian)(jian)控(kong)。全(quan)(quan)(quan)面推行(xing)医(yi)保(bao)定点服(fu)务(wu)机(ji)构的(de)(de)(de)药(yao)(yao)品和耗材招标(biao)采(cai)购(gou)一(yi)体(ti)(ti)化、网上实库管理,对(dui)医(yi)保(bao)定点服(fu)务(wu)机(ji)构药(yao)(yao)品和耗材的(de)(de)(de)进、销、存进行(xing)全(quan)(quan)(quan)方(fang)位监(jian)(jian)(jian)管;按(an)病种、人群、药(yao)(yao)品、耗材等类别,建(jian)立诊(zhen)疗(liao)频次、次均费用等监(jian)(jian)(jian)控(kong)指标(biao)体(ti)(ti)系和医(yi)保(bao)基金风险(xian)预警指标(biao)体(ti)(ti)系,开(kai)展(zhan)诚信(xin)计(ji)分(fen)考评,对(dui)医(yi)疗(liao)保(bao)险(xian)运行(xing)情况(kuang)实施全(quan)(quan)(quan)方(fang)位网络(luo)监(jian)(jian)(jian)控(kong)。

  八、深(shen)入开展医(yi)保违规专(zhuan)项(xiang)治理(li)活动

  按(an)照(zhao) 《中华人(ren)民共和(he)国(guo)社(she)会保(bao)(bao)(bao)险法(fa)》 有(you)关(guan)规(gui)(gui)定(ding),深(shen)入(ru)开展(zhan)监督检查,公(gong)布医(yi)保(bao)(bao)(bao)违(wei)规(gui)(gui)骗保(bao)(bao)(bao)举(ju)报电(dian)话,严(yan)(yan)厉(li)打(da)击(ji)各种违(wei)规(gui)(gui)骗保(bao)(bao)(bao)行为。聘请2000名社(she)会监督员(yuan)(yuan),明确监督职责,按(an)照(zhao)社(she)会保(bao)(bao)(bao)险基(ji)金(jin)(jin)监督奖(jiang)(jiang)励办法(fa),对(dui)(dui)(dui)社(she)会监督员(yuan)(yuan)的(de)(de)有(you)效检举(ju)给(ji)予(yu)奖(jiang)(jiang)励。发(fa)挥主要媒体作用(yong),在媒体上(shang)曝光(guang)违(wei)规(gui)(gui)骗保(bao)(bao)(bao)案(an)件(jian)。同时加大违(wei)规(gui)(gui)处罚力(li)度。对(dui)(dui)(dui)查证属实有(you)骗保(bao)(bao)(bao)行为,造成基(ji)金(jin)(jin)损(sun)失的(de)(de)单位和(he)个(ge)人(ren),在追回骗取(qu)的(de)(de)医(yi)保(bao)(bao)(bao)资金(jin)(jin)的(de)(de)前提下,分别(bie)作出相应处理;对(dui)(dui)(dui)违(wei)规(gui)(gui)的(de)(de)定(ding)点(dian)医(yi)疗机(ji)构(gou)和(he)零(ling)售药店责令改正,情(qing)节严(yan)(yan)重的(de)(de)停止医(yi)保(bao)(bao)(bao)协议(yi),直至取(qu)消定(ding)点(dian)资格(ge);对(dui)(dui)(dui)违(wei)规(gui)(gui)的(de)(de)医(yi)师(shi)(药师(shi)),按(an)规(gui)(gui)定(ding)将(jiang)其从医(yi)保(bao)(bao)(bao)名录库中清除,情(qing)节严(yan)(yan)重的(de)(de)移交有(you)关(guan)部(bu)门(men)取(qu)消其执业资格(ge),构(gou)成犯罪的(de)(de)依法(fa)追究刑事(shi)责任;对(dui)(dui)(dui)违(wei)规(gui)(gui)的(de)(de)参保(bao)(bao)(bao)人(ren)员(yuan)(yuan),停止使用(yong)社(she)会保(bao)(bao)(bao)障卡(ka)(ka)刷卡(ka)(ka)就医(yi),构(gou)成犯罪的(de)(de)移交司法(fa)机(ji)关(guan)处理。

  九(jiu)、加强医(yi)疗(liao)保险宣传引(yin)导(dao)

  坚持正确的(de)(de)舆论导向(xiang),制定分步骤、分阶段、分人(ren)群的(de)(de)宣(xuan)传(chuan)方案(an);采取通俗易懂、生动形象(xiang)的(de)(de)方式,广泛宣(xuan)传(chuan)医保知识(shi),解答群众关心的(de)(de)问题;重点(dian)针对服务提(ti)供方、参保人(ren)员以及社(she)会各界进(jin)行宣(xuan)传(chuan),及时总(zong)结(jie)、宣(xuan)传(chuan)改(gai)革经验,为医疗保险制度改(gai)革营造良(liang)好(hao)的(de)(de)社(she)会环境和(he)舆论环境。

  十、加(jia)强组织领导

  市深化医(yi)药卫生体制改革(ge)领导小组办公室负(fu)责医(yi)疗保险规(gui)范管(guan)(guan)理的综合(he)协(xie)调工作(zuo)(zuo)。市人(ren)力社保部(bu)门(men)负(fu)责具体组织实施。市发展改革(ge)部(bu)门(men)在(zai)医(yi)药价格等方面做好(hao)监(jian)督管(guan)(guan)理工作(zuo)(zuo)。市卫生部(bu)门(men)负(fu)责加强药品招标采购管(guan)(guan)理,强化对医(yi)师(shi)违规(gui)用(yong)药等不良(liang)行为的监(jian)督管(guan)(guan)理,推进卫生信息(xi)化与社会(hui)保障信息(xi)化的对接工作(zuo)(zuo)。其(qi)他相关(guan)职能(neng)部(bu)门(men)在(zai)各自职责范围(wei)内(nei)协(xie)助做好(hao)有关(guan)工作(zuo)(zuo)。

  本意见自 2012 年1月1日(ri)起实(shi)施。

  

天津(jin)市人力(li)资源(yuan)和社会保障局(ju)

天津市发展(zhan)和(he)改(gai)革委员会

天津市财政局(ju)

天津市卫生局

二〇一(yi)一(yi)年七月十一(yi)日

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