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关于印发糖尿(niao)病(bing)门诊特定病(bing)种医保
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关于印发糖尿病门诊特定病种医保

  • 分(fen)类:医保知识
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  • 发布时间(jian):2011-02-14 00:00
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【概要描(miao)述】为保障参加基本医疗保险的糖尿病患者正常医疗需求,规范医疗保险就医诊疗行为,根据市人民政府办公厅《转发市人力社保局市发展改革委市财政局市卫生局关于加强和规范我市基本医疗保险管理工作意见的通知》(津政办发〔2011〕130号)精神,制定本办法。

关于印发糖尿病门诊特定病种医保

【概要描述】为保障参加基本医疗保险的糖尿病患者正常医疗需求,规范医疗保险就医诊疗行为,根据市人民政府办公厅《转发市人力社保局市发展改革委市财政局市卫生局关于加强和规范我市基本医疗保险管理工作意见的通知》(津政办发〔2011〕130号)精神,制定本办法。

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  关于印发糖尿病(bing)门诊特定(ding)病(bing)种医(yi)保管理办(ban)法(fa)的通(tong)知

  

  各区(县)人力资(zi)源和社(she)会保(bao)障局(ju)、卫生(sheng)局(ju),市社(she)会保(bao)险基金管理中心,各有关单位:

  现将《糖尿(niao)病(bing)门诊特定病(bing)种(zhong)医保管理(li)办法(fa)》印发给(ji)你们,请遵(zun)照(zhao)执行(xing)。

二〇一二年一月(yue)十二日

  

  糖尿病门诊特定(ding)病种(zhong)医保管理办法

  

  第一条 为保(bao)障参加基本医疗保(bao)险的糖(tang)尿病患者正常(chang)医疗需求,规(gui)范(fan)医疗保(bao)险就(jiu)医诊(zhen)疗行为,根(gen)据市(shi)(shi)人民政(zheng)(zheng)府办公(gong)厅《转发市(shi)(shi)人力社保(bao)局市(shi)(shi)发展改革委市(shi)(shi)财(cai)政(zheng)(zheng)局市(shi)(shi)卫(wei)生局关于(yu)加强和规(gui)范(fan)我市(shi)(shi)基本医疗保(bao)险管(guan)理工作意见的通知(zhi)》(津政(zheng)(zheng)办发〔2011〕130号)精神,制(zhi)定本办法。

  第(di)二条 基(ji)本(ben)医疗保险糖尿(niao)病(bing)患者(zhe)(zhe)(zhe)实行(xing)门(men)(men)(men)诊特(te)定(ding)(ding)(ding)病(bing)种就医准(zhun)入管理(li)。由(you)市人力(li)社保行(xing)政部门(men)(men)(men)和卫生行(xing)政部门(men)(men)(men)指定(ding)(ding)(ding)的门(men)(men)(men)诊特(te)定(ding)(ding)(ding)病(bing)种鉴(jian)定(ding)(ding)(ding)机(ji)构(gou)鉴(jian)定(ding)(ding)(ding)并符(fu)合标(biao)准(zhun)的,经社保经办机(ji)构(gou)登记确(que)(que)认为(wei)糖尿(niao)病(bing)门(men)(men)(men)诊特(te)定(ding)(ding)(ding)病(bing)种的患者(zhe)(zhe)(zhe),登记有效(xiao)期为(wei)两年。糖尿(niao)病(bing)门(men)(men)(men)诊特(te)定(ding)(ding)(ding)病(bing)患者(zhe)(zhe)(zhe)应(ying)在登记期满前2个月内重新(xin)鉴(jian)定(ding)(ding)(ding),并办理(li)登记确(que)(que)认。

  第三(san)(san)条 糖尿病患者在办理登(deng)记确认时,可按照(zhao)就(jiu)近、方便的原则(ze),选择三(san)(san)级(ji)医(yi)院(yuan)、二级(ji)医(yi)院(yuan)、一级(ji)医(yi)院(yuan)或(huo)定(ding)点(dian)零售药(yao)店各一家作为定(ding)点(dian)就(jiu)医(yi)服务(wu)机构(gou)。糖尿病患者每年可对选择的定(ding)点(dian)就(jiu)医(yi)服务(wu)机构(gou)申请变更一次。

  第四(si)条 已经办理登记确认的(de)(de)糖尿病患者可(ke)以持社会保(bao)障卡在(zai)选定的(de)(de)定点(dian)就医(yi)服务机构联网报(bao)(bao)销。在(zai)一个年度内发(fa)(fa)生的(de)(de)药品费用(yong)超过10000元的(de)(de),不再(zai)实行联网报(bao)(bao)销,新(xin)发(fa)(fa)生的(de)(de)医(yi)疗(liao)费用(yong)由(you)个人垫(dian)付,按(an)照城镇职工或城乡居民基本医(yi)疗(liao)保(bao)险垫(dian)付医(yi)疗(liao)费用(yong)报(bao)(bao)销程序,年终一次(ci)性申报(bao)(bao)报(bao)(bao)销。

  参(can)保患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)垫付医(yi)(yi)疗(liao)费用的,应继续通过医(yi)(yi)保支付管理信(xin)息系统刷卡上传诊疗(liao)信(xin)息,社保经办(ban)机(ji)构以此作为垫付医(yi)(yi)疗(liao)费审(shen)核报销的电子明细。报销的医(yi)(yi)疗(liao)费通过用人(ren)单位(wei)给付参(can)保患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)或直接拨付给参(can)保患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)。

  患有并发症、病(bing)情严重转入住(zhu)院(yuan)治(zhi)疗,以及因其他疾病(bing)普通门诊(zhen)就医的,仍(reng)实行联网(wang)刷卡报销。

  第五(wu)条(tiao) 社(she)保(bao)经办机构(gou)应充分发(fa)挥(hui)网络信(xin)息资(zi)源优势,实行医(yi)(yi)疗费用(yong)智能化(hua)审核。医(yi)(yi)师为糖尿病参保(bao)患者开具处方时(shi),由信(xin)息系统(tong)向医(yi)(yi)师提供患者在(zai)一定时(shi)间(jian)内各类(lei)药(yao)(yao)物(wu)使用(yong)情况,包括就(jiu)(jiu)诊(zhen)医(yi)(yi)疗机构(gou)(含药(yao)(yao)店)、就(jiu)(jiu)诊(zhen)时(shi)间(jian)、用(yong)药(yao)(yao)量、用(yong)法(fa)等信(xin)息,确保(bao)合理用(yong)药(yao)(yao)。积极探(tan)索使用(yong)信(xin)息化(hua)管理新技(ji)术(shu)对医(yi)(yi)疗费的合理性进行评价。

  第六条 加强糖尿病门诊特(te)定病种用(yong)药(yao)(yao)管理。适当提高医保(bao)药(yao)(yao)品(pin)目录(lu)中一般乙(yi)类药(yao)(yao)品(pin)的自付比(bi)例(li),提高医保(bao)药(yao)(yao)品(pin)目录(lu)中价格(ge)较(jiao)高乙(yi)类药(yao)(yao)品(pin)的自付比(bi)例(li)。

  第(di)七(qi)条(tiao) 门诊特定(ding)病种鉴定(ding)机(ji)构(gou)应当严格(ge)按(an)(an)照规定(ding)标(biao)准鉴定(ding)。鉴定(ding)机(ji)构(gou)虚(xu)假鉴定(ding)的,由人力社保(bao)(bao)(bao)行政部(bu)门取消(xiao)其鉴定(ding)机(ji)构(gou)资格(ge);糖尿(niao)病患者虚(xu)假登记(ji)(ji)的,撤(che)销登记(ji)(ji)。涉(she)及骗取医疗保(bao)(bao)(bao)险(xian)基(ji)金支出的,按(an)(an)照《中(zhong)华人民共和国(guo)社会保(bao)(bao)(bao)险(xian)法》和《天(tian)津市基(ji)本(ben)医疗保(bao)(bao)(bao)险(xian)规定(ding)》有关规定(ding)处理。

  第八条 本办法自2012年(nian)(nian)1月(yue)(yue)1日起施(shi)行(xing),2016年(nian)(nian)12月(yue)(yue)31日终止。

  

  附件一:

  首批糖尿病门诊特定(ding)(ding)病种(zhong)鉴(jian)定(ding)(ding)机构名单

序号

鉴定机(ji)构名称

责任范围

1

糖尿病门诊特(te)定病种第一(yi)鉴定中心(xin)(天津(jin)市(shi)第一(yi)中心(xin)医院)

南(nan)开(kai) 红桥 河北(bei) 西青 北(bei)辰

2

糖尿病(bing)门(men)诊特定病(bing)种第二鉴定中(zhong)心(天津市公安医院)

河西(xi) 和平 河东 东丽 津南

3

糖尿(niao)病门诊(zhen)特定病种第三鉴定中(zhong)心(天津市第五中(zhong)心医院(yuan))

滨海新区

4

糖(tang)尿(niao)病门诊(zhen)特定(ding)病种第(di)四鉴(jian)定(ding)中心(天津市汉(han)沽区医院)

滨海新区

5

糖尿病门诊特定病种第(di)五鉴定中心(大(da)港医(yi)院)

滨(bin)海新区(qu)

6

糖尿病门诊(zhen)特定(ding)病种第六(liu)鉴定(ding)中(zhong)心(xin)(天津市宁河(he)县医院)

宁河

7

糖尿病(bing)门诊特定(ding)病(bing)种(zhong)第七鉴(jian)定(ding)中心(xin)(天(tian)津(jin)市武清区人民医院)

武清

8

糖(tang)尿病门诊特定病种第八鉴定中心(天津市静海县(xian)医院)

静海(hai)

9

糖(tang)尿病门诊(zhen)特定病种第(di)九鉴定中心(天(tian)津(jin)市宝坻区人民医院)

宝(bao)坻

10

糖尿病门诊特定病种第十(shi)鉴定中心(xin)(天津市(shi)蓟(ji)县(xian)人民医院(yuan))

蓟县

11

糖尿病门诊(zhen)特(te)定病种第(di)十(shi)一(yi)鉴定中心(大(da)港油田总医院)

大港油田(tian)

  

  附件二:

  糖尿病门诊特(te)定病种鉴(jian)定标准

  一(yi)、首次鉴定(ding)

  (一(yi))糖(tang)尿病诊断可以(yi)依据糖(tang)尿病症(zheng)状和"糖(tang)耐量试验、胰(yi)岛素(su)功能测定(ding)",三个时间点(dian)测定(ding)的数值(zhi),并结(jie)合(he)糖(tang)化血红(hong)蛋白(bai)数值(zhi)作为诊断依据。三个时间点(dian)分(fen)(fen)别为:空腹、餐后(hou)60分(fen)(fen)钟(zhong)、120分(fen)(fen)钟(zhong),每个时间点(dian)各抽一(yi)次(ci)静脉血进行(xing)测定(ding)。

  注:空腹(fu)指至少8小时(shi)内无任何(he)热(re)量摄(she)入(ru)。餐后指空腹(fu)抽(chou)血后,立(li)即口服75克葡萄糖水不再摄(she)入(ru)任何(he)热(re)量、不进行(xing)剧烈活动,等待60时(shi)分(fen)钟、120分(fen)钟各抽(chou)血一次进行(xing)化验测定。

  填写(xie)《门诊特(te)定病登记(ji)表》时,在(zai)辅助检查栏内填写(xie)三(san)次(ci)血糖、胰(yi)岛素功能测定的(de)时间(jian)、数值(zhi),以及糖化血红蛋(dan)白(bai)测定数值(zhi),并注明化验测定的(de)医院(yuan)。

  (二)如果病(bing)(bing)人(ren)静脉血(xue)(xue)糖(tang)(tang)过高(gao),空腹(fu)血(xue)(xue)糖(tang)(tang)≥10mmol/L、餐(can)后血(xue)(xue)糖(tang)(tang)≥15mmol/L,在临床医(yi)(yi)学上(shang)不(bu)适合做(zuo)"糖(tang)(tang)耐量(liang)试验、胰岛素(su)功能测定(ding)(ding)"试验,医(yi)(yi)师可以根据(ju)糖(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)症(zheng)状和《中国(guo)2型糖(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)防治指南》中制定(ding)(ding)的糖(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)诊(zhen)断标(biao)准(zhun):空腹(fu)血(xue)(xue)糖(tang)(tang)≥7.0mmol/L、餐(can)后血(xue)(xue)糖(tang)(tang)≥11.1mmol/L,糖(tang)(tang)化(hua)血(xue)(xue)红(hong)蛋白≥7.0%,作为诊(zhen)断依据(ju)。填《门诊(zhen)特定(ding)(ding)病(bing)(bing)登记表》时需将病(bing)(bing)史、糖(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)症(zheng)状书写清楚,在辅助检查一栏(lan)填写血(xue)(xue)糖(tang)(tang)、糖(tang)(tang)化(hua)血(xue)(xue)红(hong)蛋白数值。

  二、复查(cha)登记

  (一(yi))办理复查(cha)登记(ji)与首次办理门诊特殊病(bing)糖(tang)尿(niao)病(bing)登记(ji)的诊断(duan)标准相同。

  (二(er))已(yi)发(fa)生(sheng)糖(tang)尿病住院治疗的病人,办理(li)复(fu)查登记时,可以依据(ju)下列条件之(zhi)一办理(li)。

  1、既往在三级(ji)或二(er)级(ji)糖尿(niao)病(bing)诊断医院(yuan)(yuan)(yuan)住(zhu)(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)的住(zhu)(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)病(bing)历(li)生僻字和出院(yuan)(yuan)(yuan)记录(小结)复印件,并加盖住(zhu)(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)医院(yuan)(yuan)(yuan)病(bing)案管理专用章。

  2、医保支付系统三级(ji)或二级(ji)糖尿病诊断(duan)(duan)医院(yuan)住院(yuan)出院(yuan)诊断(duan)(duan)(诊断(duan)(duan)时间、诊断(duan)(duan)次(ci)序不限)。

  医(yi)师(shi)填写《门诊特殊病(bing)(bing)登(deng)记》表时,在辅助检查一栏填写病(bing)(bing)人住院医(yi)院名称、住院时间、出院时间,病(bing)(bing)史和临床诊断,诊断医(yi)师(shi)签字即可。

  

  主题词:社(she)会保障 医疗保险△ 糖尿病△ 办法 通知 (共印60份)


  天(tian)津市(shi)人力资源和社会保障(zhang)局办公室 2012年1月13日印发

《中华人(ren)民共和国电信(xin)与(yu)信(xin)息服务(wu)业(ye)务(wu)经营许(xu)可证》编号(hao):

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